認知症患者の介護者におけるうつ病：関連因子と管理方法 【Depression among caregivers of patients with dementia: Associativefactors and management approaches】
**著者**
シーシェン・ホアン（Si-Sheng Huang）
台湾・彰化 500、彰化基督教病院精神科老年精神医学科
要約
高齢者の割合が世界的に増加するにつれて、さまざまな形態の認知症が重要な慢性疾患の負担となっている。世界保健機関は認知症ケアを公衆衛生の優先課題と位置づけ、家族介護者の支援を強化するよう呼びかけている。認知症患者の介護は長期にわたる責任であり、ストレスを伴い、家族介護者のうつ病につながることがある。介護者のうつ病や関連する行動・認知の変化は、認知症患者の状態や予後にも影響を及ぼす可能性がある。本レビューでは、認知症患者の介護者のうつ病について、その発症メカニズム、関連因子、管理方法、研究成果をまとめ、今後の研究方向を提案する。
**キーワード**：認知症、うつ病、介護者、介護負担、日常生活動作、機能状態
はじめに
うつ病は一般的かつ深刻な健康状態であり、通常の気分の変動や一時的な感情反応とは異なる。うつ病は、患者の生活機能を著しく低下させる疾患で、世界保健機関によると、世界で2億6400万人以上が大うつ病性障害を患っており、これは世界的に障害の主な原因の一つである。認知症介護者のうつ病の有病率は一般人口よりも高い。認知症患者は認知機能や日常生活動作（入浴、食事など）が障害されており、介護者のケアの質が患者の生活に直結する。多くの研究により、認知症の行動・心理症状（BPSD）が介護者の技術に相互影響を与え、逆に介護者の心身の健康も重要であることが示されている。介護者のうつ病や負担に関する研究は多く、介護者の負担やうつ病に対する介入が臨床で大きな課題となっている。
うつ病は心理的・身体的問題を引き起こし、介護者の自殺リスクを高める。介護者の身体健康を損ない、生活の質を低下させ、認知症患者の施設入所を早める要因にもなる。また、介護者のうつ病は認知症患者の認知機能低下を促進することも報告されている。うつ病は医療・保険システムにも大きな影響を与え、緊急受診の増加と関連している。そのため、患者中心・介護者中心の認知症ケアが求められている。
介護者の負担とうつ病の定義
家族介護者の定義
家族介護者とは、高齢の認知症患者の日常生活の行動に代わって観察、励まし、支援、介護を提供する成人を指す。掃除、経済管理、外出の管理、安全・法的・医療に関わる全般的な管理も含まれる。
介護者負担
介護者負担は以下の4つの特徴がある。
- 直接的な介護作業、日常生活の援助、医療介助
- 介護者の期待と現実のギャップ
- 介護による個人の生活パターンの崩壊
- 介護責任を負うことによる感情的負担
負担は主観的（ストレス、不安など）と客観的（生活習慣の変化）に分かれる。特にBPSDは介護者の苦痛の大きな要因である。
介護者のうつ病
うつ病は慢性的なフラストレーションや失望に対する感情的反応であり、気分障害の一種である。軽度の抑うつ気分は日常の失望と区別しにくいが、反復的で機能障害を伴う状態はうつ病と診断される。
約80%の認知症患者は家庭で介護されている。介護時間は平均4～8時間/日であり、病気の進行に伴い、複雑な日常動作の支援から身体的自立支援、行動障害の対応へと変化する。介護者は愛する人の人格変化や衰弱、死に直面しながら、家族間の葛藤や経済問題、仕事の調整にも対応しなければならない。
介護者うつ病の疫学
多くの研究が認知症介護者の生活の質を調査し、喪失感や心理的苦痛が高いことを示している。うつ症状は50%以上の介護者に報告されており、メタ分析では介護者の約3人に1人がうつ病を経験するとされる。一部研究では30%〜83%の介護者がうつ病を抱えると報告されている。
介護者のうつ病の臨床メカニズム
高い有病率は複数の要因で説明され、多くのモデルが提唱されている。
ストレスプロセスモデル
介護者の年齢、性別、職業、患者との関係などの特性が、主観的・客観的ストレッサーの認知や結果（負担・うつ病）に影響を与える。介護者の心身資源や対処法、社会的支援もストレスの影響を緩和または増強する。介護者がBPSDを患者のコントロールと誤解すると、うつ病リスクが高まる。一方、目的意識や患者との親密さ、スキルが高い介護者はポジティブな報酬を得やすい。
コアストレス・コーピングモデル
BPSDを主要ストレス要因とし、介護者の負担認知が介護者の精神的結果に強く関係するとする。
社会文化的ストレス・コーピングモデル
文化や民族性が介護者のストレス認知や対処に影響を与え、社会的・家族的支援や対処スタイルを通じて介護者の精神健康に間接的に影響する。
家族システムモデル
家族内の心理的・動的側面が介護者のストレス認知や対処に影響し、家族機能の改善が介護者の苦痛を緩和するとされる。
活動制限モデル
介護負担により社会的・娯楽的活動が制限されることがうつ病の要因となる。活動制限はうつ病の媒介因子であり、行動活性化などの介入が有効である\[35-37]。
苦痛-共感モデル
患者の苦痛を介護者が強く認識するほど介護者のうつ病が増すが、その影響は介護者の侵入的思考によって媒介される。共感が高い介護者は侵入的思考も増加するが、患者の心理的苦痛は身体的苦痛よりも認識されにくい\[38,39]。
結論
全体として、認知症介護者におけるうつ病の有病率は一般人口に比べて高いです。介護者のうつ病に関連する因子や病因を体系的に研究・検証する方法として、ストレス対処モデルに基づき、関連する重要な変数を追加して拡張することができます。活動制限モデルは介護者うつ病のメカニズムにおいても重要な理論的基盤を提供し、行動活性化、レジャー、身体活動といった介入・管理に役立ちます。文献における多くの介入方法は、ほとんどが多成分介入を組み合わせた治療計画を推奨しています。
現在、認知症患者の介護者のうつ病治療における未充足の課題を解決するために、いくつかの視点と提案を示します。
うつ病の臨床メカニズムの理解には、心理社会的、身体的、生物学的要因の検討が必要です。認知症介護者のうつ病と一般人口のうつ病で、画像診断や脳の神経内分泌研究に差があるのか、さらなる検討が求められます。
現在の研究の多くは心理社会的アプローチに依存していますが、抗うつ薬などの薬理治療を併用することで有意な改善が見られるかも研究が必要です。認知症介護者とうつ病の一般人口で、抗うつ薬の効果に違いはあるのか、また個々のうつ症状における治療反応はどうかについても調査が必要です。
多くの臨床研究は横断的デザインであり、認知症の行動症状や日常機能は時間と共に悪化します。介護者のうつ症状も時間経過でどう変化するかを追跡する長期的研究がより求められます。
認知症にはさまざまなタイプがあり、それぞれ症状や経過が異なります。例えば、血管性認知症は身体的障害がより顕著で、脳卒中発作ごとに段階的な認知機能低下を呈します。アルツハイマー病は、ゆっくりとした認知機能低下で、より複雑なADLから基本的なADLへと進みます。認知症の種類によって介護者の気分や生活への影響は異なる可能性があります。
多くの臨床研究は、介護者のうつ病を自己評価尺度や主観的感情に関する尺度で評価しています。信頼性と妥当性が検証されている評価尺度の一例に「疫学的うつ病評価尺度（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale）」があります。信頼性・妥当性を保つためには訓練を受けた研究者による客観的評価が望ましいです。その他、ハミルトンうつ病評価尺度（Hamilton Depression Rating Scale）やモントゴメリー-アスベルグうつ病評価尺度（Montgomery–Asberg Depression Rating Scale）も推奨される適切な評価ツールです。
認知症患者の臨床的問題は個別かつ独特であり、著者は個別化された治療計画の策定と実施が認知症介護者のうつ病対策の重要な要素だと考えています。したがって、認知症患者とその介護者のためのケースマネジメントモデルの普及と進化が必要です。
