OTのブログ~医療・福祉・リハビリ・SNS情報まとめ~

2008年から作業療法士をしています。医療福祉の情報や病気、怪我、体験談なども書いていきたいと思います!! よろしくお願いします。

【介護】介護予防のための生活機能評価

【介護】介護予防のための生活機能評価

 

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●介護予防の重要性 

「介護予防」とは、介護保険受給にならないように予防したり、介護保険受給者の要介護度の悪化を予防すること、そして「生活機能」のうち特に活動・参加の低下を予防すること。実際的には、生活習慣病予防(脳卒中や糖尿病など)を必要がある。介護予防のための「生活機能評価」は、現行の特定健診(健康づくり)、疾病の早期発見、早期治療を中心とした取組などが必要となる。

生活機能チェック

問診

自覚症状・既往歴

自覚症状:自覚症状の有無を確認し、自覚症状あるいは主訴のある場合には 現病歴を聴取。

既往歴:「生活機能評価」は 65 歳以上の高齢者を対象とするが、既往歴については高血圧、 脳卒中、狭心症、心筋梗塞、心不全、不整脈、糖尿病、脂質異常症、骨粗鬆症、関節症、うつなどについて可能な限り詳しく聴取する。また、服薬状況や入院歴についても聴き取る。

身体計測

身体計測は低栄養の判定のために用いられる。身長および体重を測定し、BMI を算出する。BMI18.5 未満の者および「6ヶ月間で2~3kg 以上の体重減少」のある者については、血清アルブミンとともに「低栄養」の判定を行う指標。

理学的検査

生活機能、特に心身機能に関する検査を行う。 起立動作、着席動作、歩行状態などの身体の動きや体格、皮膚色、浮腫の有無、顔貌や表情、動作などを観察する。

血圧測定

血圧の測定は原則として 2回行うことが望ましいと言われている。特に初回測定で血圧高値(例えば 140/90mmHg 以上)の場合には少なくとも 2 回の測定が望まれる。血圧高値の場合、家庭血圧の測定を必要に応じて勧める。高血圧症と判断された方は、かかりつけ医での治療(薬の服薬等)を聴取し、また要治療の高血圧を放置している者に医療機関への受診を進めるなどの対応を行う。

 

●生活機能評価

運動器の機能向上

 握力、開眼片足立時間、歩行速度

栄養改善

 BMIが18.5未満

 血清アルブミン値3.8g/dl以下

口腔機能の向上

 視診により口腔内の衛生状態に問題を確認

 反復唾液嚥下テストが3回未満

閉じこもり予防・支援

認知症予防・支援

うつ予防・支援

 

※ 基本チェックリストのwebサイト

 tyekkurisutomanyuaru.pdf (iwaki.lg.jp)

 

●基本チェックリストの一覧

  1. バスや電車で、一人で外出していますか
  2. 日用品の買い物をしていますか
  3. 預貯金の出し入れをしていますか
  4. 友人の家を訪ねていますか
  5. 家族や友人の相談にのっていますか
  6. 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
  7. 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
  8. 15分位続けて歩いていますか
  9. この1年間に転んだことがありますか
  10. 転倒に対する不安は大きいですか
  11. 6ヶ月間で2kgから3kg以上の体重減少がありましたか
  12. 身長(cm)と体重(kg)およびBMI(注)
  13. 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
  14. お茶や汁物等でむせることがありますか
  15. 口の渇きが気になりますか
  16. 週に1回以上は外出していますか
  17. 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
  18. 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
  19. 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
  20. 今日が何月何日かわからない時がありますか
  21. (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
  22. (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
  23. (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
  24. (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
  25. (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする

 

  • 1~5の項目:日常生活関連動作について
  • 6~10の項目:運動器の機能について
  • 11.12の項目:低栄養状態かどうか
  • 13~15の項目:口腔機能について
  • 16.17の項目:閉じこもりについて
  • 18~20の項目:認知症について
  • 21~25の項目:うつについて

※21~25の項目に関しては「一時的なもの」ではなく、「ここ2週間継続して感じている」かどうか。

【介護】運動器機能向上加算に必要な体力測定

【介護】運動器機能向上加算に必要な体力測定

 

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●運動器機能向上加算とは

運動器機能向上加算とは、生活機能の低下や要介護状態になる恐れがあり、運動器の機能向上が必要と考えられる者(要支援者)を対象とした介護予防サービスを提供した場合に算定できる加算。

 

●加算に必要な体力測定

①握力測定

②開眼片足立ち時間

③Timed Up & Go Test

④5m歩行時間(通常・最大)

 

●各体力測定の説明

①握力測定

測定方法

・グリップを握る位置は人差し指の第2関節が直角になる様に調整。

・測定は立位で実施。

・1回の練習後、左右1回ずつ実施。

記載事項

・座位姿勢で行なった場合は備考に記載。

 

②開眼片足立ち時間

測定方法

・腰に両手を当て、片脚を床から5㎝程度上げる。

・検査前に1~2回練習後に、左右1回ずつ実施。

・測定時間は最長60秒まで。

終了条件

・挙げた足が支え足や床に触れる。

・支え足の位置がずれる。

・腰に当てた手がずれる。

・足が大きく振れてバランスをとる。

 

③Timed Up & Go Test

測定方法

・開始肢位は背もたれに軽くもたれかける。

・肘かけがある椅子では肘かけに手を置いた状態、肘かけが無い椅子では手を膝上においた状態とする。

・両足が床につくように配慮する。


・椅子から立ち上がり、3m先の目印を回って、再び椅子に座るまでの時間を測定。

・身体の一部が動き出すときからお尻が接地するまでの時間を計測。

・一連の動作を「通常の歩行速度(安全で快適な速度)」と「最大の歩行速度」の1回ずつ計2回を測定。

・2回の測定のうち、速い時間を採用し、秒数の小数点以下1桁までを記入。(2桁目は四捨五入) 

・コーンの回り方は、右回り・左回りどちらでも良い。

・日常生活において歩行補助具(杖)を使用している場合は、そのまま使用。

注意事項

・最大の歩行速度を測定する場合は、走らないように注意。

・3m先のコーンを回る時に転倒に注意。

・歩行にふらつきがある場合は、転倒に配慮するため測定者が横に寄り添う。

・椅子に座る時に勢いよく座ったり、転落・転倒しないように注意。

・数日後に再度TUG評価を行う場合に、測定条件が異ならないように注意。

 

④5m歩行時間

事前準備

・直線で11mをとれるスペースを準備(5mの測定用の歩行路と前後に3mの補助路)

・5mの測定用の歩行路の開始位置と終了位置に2箇所にテープを貼る

測定方法

・開始位置の3m前より歩き始め、開始地点のテープを足部が越えた時点から計測する

・終了位置を両足が越えるまでの所要時間を測定する ※小数点第 2 位まで

・通常歩行時間の測定は「いつも歩いているように」と指示する

・最大歩行時間の測定は「走らないようにできるだけ速く歩く」と指示する

注意事項

・最大歩行時間の測定では、走らない。

・杖や歩行器など歩行補助具を使用している場合は、歩行補助具ありとできれば使用しない場合の2種を測定。

 

●運動器機能向上加算を実施する目的と趣旨

通所介護における運動器機能向上加算を算定する利用者は、運動介入や生活改善等を通じて自立した生活機能を維持し、要介護状態に陥ることを防ぐことを目的として機能訓練を実施することが求められている

その機能訓練は身体機能そのものの回復を目的とする訓練ではなく、身体の働きや精神の働きである「心身機能」、ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」、家庭や社会生活で役割を果たすことである「参加」といった生活機能の維持・向上を目指して機能訓練指導員が利用者に対して直接実施する。

 

 

 

【介護】膝の痛み

【介護】膝の痛み

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参考資料

https://www.jstage.jst.go.jp/article/pjmj/48/2/48_186/_pdf

 

 

●関節の構造

関節は骨端の骨同士がこすり合わさる関節面はさ4~6mmの関節軟骨に覆われている。関節軟骨は柔らかく、摩擦係数が低く、氷と氷との接触摩擦よりも低い驚異的な潤滑性能を有する。

 

 

関節構造の変化

関節軟骨が何らかの原因で磨耗、それが原因で関節炎を引き起こす。原因は関節内骨折などの外傷後や化膿性関節炎後などの二次性のものがあるが、ほとんど原因が分かっていないものが多い自然に起こる一次性関節症が多い。発症年齢50歳以後急増し、年齢と共に増加。様々な研究の結果から、いずれも50歳代半ばから発生頻度は急増し、70歳代では半数以上に影響を及ぼすとの研究もある。

 

●膝に起こる症状

①疼痛

主に関節に荷重をかけて動かす時、歩行時(歩き出し)、階段昇降時、立ち上がるとき、深く曲げるとき等の日常生活動作全てに至る。また、関節炎のために腫脹、熱感が生じ、また関節に水が溜まる関節水症も生じる。初期は疼痛による可動域が制限、長期間罹患すると関節包の線維化や骨棘形成による可動域制限(拘縮)が生じ、膝が伸びきらない、曲がりきらないという状態が固定化し、そのためますます日常生活動作に制限が生じる。

②変形

日本人では、膝関節症の9割は内側の関節軟骨が磨耗し、徐々に内反膝(0脚)になる。この膝関節症の原因は不明、50歳代から急増し関節軟骨の何らかの退行性変性過程が基盤にあると言われている。男女比をみると、女性の罹患が男性4~5倍あり、女性ホルモンの関与も考えられている。また遺伝の関与が大きいと考えられ、近年、変形性関節症の遺伝子の解析が進んでいる。

③骨粗鬆症

結果分かってきたことは、膝関節症になる方は中高年以上の女性に多い骨粗霧症はなりにくく、逆に骨粗鬆症 になる方は膝関節症になりにくいことが分かってきている。

④X線写真

膝関節症をX線写真で見ると、関節軟骨はX線写真には写らないが、大腿骨と脛骨の隙間として写すことができる。膝関節症では、この関節の間が狭くなる。進行した膝関節症では軟骨の隙間は消失し骨と骨が接触するようになる。

 

●治療

治療には、保存的療法と外科的療法がある。進行して保存的療法の効果がなくなった症例では手術による療法 を行なうこともある。しかし、あくまでも保存的療法が主体であり、保存的療法は1)薬物療法、2)物理療法、3)運動療法の3つからなる。

 

1)薬物療法

薬は抗炎症鎮痛剤を処方されることが多い。最大の症状である痛みを和らげるためにこの薬剤を用いる。痛み が強い場合は日に2~3回服用し、痛みが軽くなってくると少しずつ服用回数や服用のタイミングなどを考え、痛みがあるときのみに服用するようにする。あくまでも痛みの軽減が目的であるため、関節自体がよくなっていくというものではない。

2)物理療法

物理療法は、温めたり冷やす、電気刺激を加えるなどによって痛みなどの症状を軽快させる方法。病院では専用の機器を用いて物理療法を行うが、家庭でも同様の効果を出す事が出来る。家庭でできることとして、お風呂に入ること。お風呂で温まることによって痛みは軽減できる。また、お風呂で関節が温まって柔 らかくなれば膝のストレッチ訓練もやりやすくなる。膝に熱感や腫れがあるときは、お風呂から上がったときにアイシングを行うこと炎症を抑えることができる。

3)運動療法

運動療法 は①ストレッチ、②筋トレ、③荷重運動の3つ。

①ストレッチ運動

膝関節症になると、徐々に膝の曲がりが悪くなる、伸びきらないといった症状が出る。前述のお風呂に入り、十分温まったら、ゆっくりと痛みがない範囲で最大まで膝を曲げたり、膝に手を当てて膝を伸ばす体操などが良い。お風呂で温まることで、関節の痛みの軽減、関節が柔らかくする効果がある。

②筋運動

・SLR訓練

仰臥位で反対膝は曲げて、膝を伸ばしたまま踵を床から10~15cmほど挙げ、5秒間止め、ゆっくり下ろす。

・外転筋運動

側臥位で下肢が床に水平になるくらいまで挙上5秒間停止し下ろす。

・内転筋運動

座位で大腿部にボールをはさみ、そのボールを両ももの力で5秒間つぶす。

③荷重運動

中年以後体重は増加傾向にあり、下肢の関節には負担が増えていきます。下肢の筋肉運動を行うことは、筋肉 の萎縮に止め、筋肉の関節への負担の分散、緩衝能力を再び取り戻す効果があると言われている。

 

【文献に独り言】漢方と脳卒中リハビリテーション医療

【文献に独り言】漢方と脳卒中リハビリテーション医療 

 

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【文献】漢方と脳卒中リハビリテーション医療

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/55/12/55_55.968/_pdf

 

●文献引用①

西洋医学的治療では、脳卒中後の疲労感を改善する治療法の1つに、漢方薬、特に補中益気湯などの「補剤」の適応となる。「補剤」は、疲労感の改善が知られており、活動量が増加・筋肉量低下や身体機能低下の予防。

補気(ほき)作用とは、抗うつ作用を含むものと考えられる。

≪独り言≫

病院でも漢方に詳しい先生は漢方を補剤として出して下さる方も多くなってきたような気がします。

よく出てるのは、“抑肝散”ですかね。この漢方は飲んでる方が多い印象。

 

●文献引用②

フレイル・サルコペニアに対する西洋医学的アプローチは、ポリファーマシーにつながりやすく、漢方薬を処方することで処方薬剤数が減り、ポリファーマシーを避けることが可能。

≪独り言≫

ポリファーマシーって何???

「ポリファーマシー」は、「Poly」+「Pharmacy」で多くの薬という意味。多くの薬を服用することにより副作用などの有害事象を起こす。ことらしいです。

まだまだ知らない言葉が沢山ありますね。それもこれって結構問題になってることだし、今後も薬の調整が出来ず、いろんな薬を飲んでしまう高齢者が増える可能性は高いですし・・・。 

 

●文献引用③

不眠に対する西洋薬(ベンゾジアゼピン系睡眠薬)の乱用と依存性を危惧。できれば、漢方薬だけで良質な睡眠が得られることが理想。西洋薬と併用して十分な睡眠が得られれば…。抑肝散加陳皮半夏と帰脾湯を処方して、不穏状態が改善した経験も。現在使われている漢方薬の多くは、さまざまな生薬の組み合わせの歴史的淘汰を勝ち抜いた安全かつ効果が保証されている薬。≪独り言≫

最近見たYouTubeで東洋医学から西洋医学に変わったのはGTQの陰謀。西洋医学が日本をダメにした。って言ってたけど、どちらかを悪にするのは正直おかしいと思う。結局はバランス。特に漢方は市販で買えるものも多いし、陰謀論ばかり信じる人は自分で調べて自分で行動してから色々と言って欲しいなぁ。

 

●文献引用④

神経過敏、神経症、不眠に対する柴胡桂枝乾姜湯柴胡剤の中で最も虚証向けの漢方薬である柴胡桂枝乾姜湯は、顔色がすぐれず、疲労倦怠感があり、不眠などの精神神経症状を伴う場合に処方。構成生薬に、栝楼根、牡蛎が入っているのが特徴。栝楼根は、潤肺、止渇、排膿の効能があり、微熱、盗汗や乾燥性の咳嗽や痰、口渇に対して用いられる。牡蛎は精神を安定させる。

≪独り言≫

柴胡桂枝乾姜湯は半年くらい飲んでたけど自分にはあまり効果が無かったなぁ、不眠に効果があると期待したものの・・・。漢方は効果が出るまでに時間がかかると言われているけど、半年飲んで寝付きすら良くならなかったから止めちゃった。

 

●まとめ

漢方は基礎研究も膨大でエビデンスも高いと思うので、この文献に書かれている通り、西洋薬と併用してその人に合った飲み方ができればもっと日本の医療・福祉も良くなっていくと思う。でもよく言われる医療の利権とか陰謀論とか言われてるから、反漢方とかいう人も出てくるのかなぁ。やっぱり何事も1つの情報に惑わされることなく、いろんな意見を聞くべき。

【文献】片麻痺患者の横断歩道における歩行スピード

【文献に独り言】片麻痺患者の横断歩道における歩行スピード

 

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【文献】片麻痺患者の横断歩道における歩行スピード

https://www.jstage.jst.go.jp/article/rigaku/17/5/17_KJ00001306201/_pdf

 

 

●文献抜粋

脳卒中後片麻痺患者の屋外歩行は、患者のQOLの拡大には重要な問題。

そのため、歩行の安定姓・耐久力・歩行スピードなどが重要な評価基準となる。

実用レベルは10mを10秒(歩行速度 1m/s)。安全で平坦な平面上での歩行スピードであり、実際に屋外でもその能力が発揮されるか・・・。

《独り言》

私が病院勤務の時にPTさんからよく聞いたのは、片側二車線の横断歩道ならTUGで”13秒”以内なら青信号で渡りきれるって言ってました。

実際にどうなんだろうか、病院勤務中に横断歩道の渡る練習をやったなんて聞いたことないし。

ただ、実際にリハビリ室と屋外の環境とでは全然違う。その環境下で一人で横断歩道を渡れる能力がある人はどのくらいいるだろうか。

 

●文献抜粋②

調査項目は、①横断歩道での歩行スピード、②横断歩道と同距離の訓練室での歩行スピード、③10m 歩行スピード、④反応時間、⑤現在の屋外歩行の状況

《独り言》

1990年の文献だから31年前になる。この時代はTUGはあまり使わなかった?

横断歩道を渡るというテーマだから10m歩行でいいのかなぁ、今同じテーマで文献を書くならTUG使うのかな。

 

●文献抜粋③

利用した横断歩道は、対面二車線道路にある押しボタン式信号機付きのもので、長さ13,55 m、点灯時間15秒、点滅時闇4秒。

《独り言》

その場所によるけど、信号の点灯時間・点滅時間を含めて19秒。信号ってもっと長く付いてるイメージあるけど結構短いんだ。片麻痺じゃなくても歩くのが遅いおじいちゃんおばあちゃんなら歩き切ることができないことも難しいかも。

 

●文献抜粋④

安全な点灯時間以内に横断するには、訓練室で 10mを10秒(歩行速度 1m/s)以下の歩行スピードが必要。熊本市における横断歩道の状況は、繁華街・市中心部は26mを54 秒から48秒で比較的余裕。その周辺部の横断歩道は21mを20秒〜25秒と厳しい条件。県警交通課の話では、最低でも毎秒lmの速度に合わせて設定してあるとのこと。

《独り言》

訓練室という安全を確保できる環境下で10ⅿを10秒以下で歩くことは確かに必須かも。それでも屋外になるといろんな問題(天気、路面状況、交通量などなど)があるから、あくまでも指標になる感じ?

うちの施設周辺は長い横断歩道は無いから、10ⅿ歩行でもいいのかも。中心部だと横断歩道が26ⅿもあるって長い。25ⅿプールよりも長いやん。

どの県でも信号機の時間って毎秒1ⅿの速度で計算してるのかなぁ。

 

●文献抜粋⑤

実用歩行スピードは、その基準を何におくかで異なってくる。少なくとも横断歩道を安全に横断するには10m を 10秒という値では厳しい。また訓練室内の単純な値だけでは判断できない。

《独り言》

やっぱり10ⅿを10秒(歩行速度 1m/s)という値で考えるのはあくまでも指標であり、その方の歩行能力や体力も考慮しなければならないですね。そして、横断歩道を渡らなければならない環境下に住んでいる利用者さんや患者さんがいる場合、どうリハビリ職員としてアプローチしていくのか・・・。私の場合はケアマネさんとご家族との話になるなぁ。

この文献は1990年のだけど、2017年の日本転倒予防学会誌の文献でも、本研究でも歩行速度 1m/s を基準にして歩行能力を評価しているようだから、30年近く前の文献でも、“歩行速度 1m/s”というのは1つの基準になるってことか。

 

 

【リハビリ】サルコペニアの基準

【リハビリ】サルコペニアの基準

 

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●サルコペニアの新基準 (AWGS)

第6回日本サルコペニア、フレイル学会にてアジアサルコペニアワーキンググループ(AWGS)による2019年版の新しいサルコペニア基準が国内で初めて発表された。

 

AWGSの診断基準

①筋力(Muscle Strength)

②身体機能(Performance)

③骨格筋量(Skeletal muscle mass) の3つをもとに

サルコペニア(低筋力+低骨格筋量 もしくは 低身体機能)と重度サルコペニア(低筋力+低骨格筋量 かつ 低身体機能)に分類する。

 

カットオフ値

筋力

男性:握力28kg未満、女性:18kg未満

身体機能

歩行速度1.0m/秒未満(6m歩行速度にて)

もしくは 5回椅子立ち上がりテスト 12秒以上

もしくは Short Physical Performance Battery 9点以下

骨格筋量

Dual-energy X-ray absorptiometry:男性:7.0kg/m2未満 女性:5.4kg/m2未満

Bioelectrical impedance analysis:男性:7.0kg/m2未満 女性:5.7kg/m2未満

 

なお、スクリーングとしてのカットオフ値は、下腿周囲長が男性34cm未満、女性が33cm未満、SARC-Fが4以上、SARC-CalFが11以上とされている。

 

●EWGSOPによる定義

サルコペニアの診断基準は様々な種類がありますが、ヨーロッパのワーキンググループEuropean Working Group on Sarcopenia in Older People(EWGSOP)による定義がよく使われています1)。

四肢骨格筋量の低下があることに加えて身体機能(歩行速度)の低下または、筋力(握力)の低下がある場合にサルコペニアと診断されます。

四肢骨格筋量は四肢の筋肉量(ALM)を身長(m)の2乗で割った、二重エネルギーX線吸収測定法(DXA)の値(kg/㎡)が男性では7.23 kg/㎡以下の場合、女性では5.67 kg/㎡以下であることが必須の条件であり、さらに10mの歩行速度が0.8m/秒未満の場合、あるいは握力が男性では30kg未満、女性では20kg未満の場合にサルコペニアと診断されます。

 

WGSOPによる診断基準

四肢骨格筋量(ALM)

ALM÷身長(m)の2乗  男性:7.23 ㎏/㎡以下、女性:5.67 ㎏/㎡以下

身体機能(歩行速度)

0.8m/秒以下

筋力(握力)

男性:30㎏未満、女性:20㎏未満

 

日本人のサルコペニアの診断基準

EWGSOPの診断基準では欧米人の高齢者の基準値であり、日本人と欧米人では、高齢者であっても体格や生活習慣の違いがあるため、日本人の高齢者に合ったサルコペニアの簡易基準案を国立長寿医療研究センター・老化に関する長期縦断疫学研究(NILS-LSA)が作成しています。

65歳以上の高齢者で、歩行速度が1m/秒未満、もしくは握力が男性25kg未満、女性20kg未満である場合で、さらにBMI値が18.5未満、もしくは下腿囲が30cm未満の場合にサルコペニアと診断されます。

歩行速度、握力が基準値以上であった場合は正常。歩行速度、握力が基準値以下でもBMI、下腿囲が基準値以上であれば脆弱高齢者であるがサルコペニアではないと診断されます

この簡易基準では身長、体重、握力計、メジャー、ストップウォッチがあれば測定可能であり、診断が比較的容易に行える利点があります。歩行速度の1m/秒は横断歩道を青信号のうちに渡り切ることのできる歩行速度とされています

 

 

【高次脳】社会的行動障害~どう対応していいか分からない。。。~

【高次脳】社会的行動障害

 

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●社会的行動障害とは

高次脳機能障害の1つである社会的行動障害は、依存性、感情コントロール低下、対人技能拙劣、固執性、引きこもりなど社会的・対人場面でその言動・行動によりさまざまな問題が生じる。

これらの障害の起こる前頭葉は社会的行動と関連する重要な脳領域であるが、その損傷によって生じる行動障害は、アパシー、脱抑制、遂行機能障害という 3つで大別することもできると言われている。この 3 症候群が内側前頭前皮質、眼窩前頭皮質、背外側前頭前皮質の損傷によるものとも言われているが病変と症候の対応関係は明解ではない。社会的行動障害の基盤となる情報処理の障害が何であるのかは十分には明らかにされていない。

 

●主な症状

最も多い順に・・・・・

 

◎感情コントロールの障害、易怒性

◎金銭管理が困難

  • 対人技能の拙劣
  • 意欲・発動性の低下、アパシー
  • 固執性
  • 暴言・大声    など

また日常生活や社会生活を困難にするのは、暴力・他害行為や万引き、ストーカー行為など触法行為や反社会的な行動に至るケースもある。特に、病識が低下している場合は、本人が受診の必要性を感じない・病院受診を拒否する・高次脳機能の障害以外の症状を訴えるなど、上手く障害を把握することができず、家族だけで抱え込んでしまう事が多い。

 

社会的行動障害に含まれる行動や症状

脳損傷の直接の結果として理解可能な前頭葉の関与する社会的行動障害

他の認知機能障害(記憶障害・知的障害など)を基盤とした社会的行動障害

心理社会的要因の関与の大きい二次的な社会的行動障害

 

 

●基本的な対応

①前頭葉損傷に伴って生じる社会的行動障害

背外側前頭前野損傷で主に生じる遂行機能障害と関連した症状、腹内側前頭前野損傷で主に生じるアパシーと関連した症状、眼窩前頭前野損傷で主に生じる脱抑制と関連した症状に分けることができます。認知機能が比較的保たれている場合は、振り返りを重ねることにより、少しずつ衝動を抑える方法を身につけていくことができると言われています。無気力な場合は、以前の興味や外からのはたらきかけを工夫が必要です。ただし、外傷性脳損傷では、これらが重複していることが多いです。

 

他の認知機能障害から生じる社会的行動障害

原因となる認知機能障害そのものへの対処が有効。認知障害により集中できずイライラしている場合は、認知機能を補う方法を考えてみます。

 

③社会・心理的因子が絡んで二次的に社会的行動障害

例えばアルコール依存も加わるなど、より複雑になり重度化。重度化すると、対応が一層困難になるので、早期から当事者・家族に対する支援が必要です。

 

●行動(トラブルなど)のきっかけを知る

「トラブルになる行動」といっても、同じ症状・行動とは限らず、また、ひとつひとつの症状を別々に考えるのではなく、相互に関連していることも考えられます。その時のご本人の「気持ち」「捉え方」について、傾聴および行動観察して、きっかけとなる出来事を考えてみる。

1)きっかけとなる出来事 (トラブルの前や直接の原因)

2)実際に起こった行動(どのようなトラブルか)

3)結果(対応および反応)

この 3つの状況を記録し原因を検討。きっかけだけでなく、周辺状況やそれまでの経過などの要因を整理する。

 

●認知機能を確認

「すぐ怒る」「大声で怒鳴る」というケース

本人や家族に話を聞くと、「思い違い」「勘違い」「思い込み」などが起きていることがあります。約束やできごとを忘れてしまうと、経過や理由が分からなくなり、それに対する失望や焦り、不安がきっかけで“怒り”となって表れることがあります。記憶、注意、遂行機能などの認知機能を確認し「きっかけ」との関係を考えてみましょう。

 

「忘れやすい」「覚えがない」というケース

他人の動きや音が気になって、ついカッとなる(注意障害)、物を盗っても、全く覚えていない(記憶障害)などもあります。特に、興奮している時にいろいろと聞くと逆効果になることがあり、時間や場所を変えて、本人が冷静になった時に振り返ることが必要です。

 

●環境を調整、対応方法を身につける

社会的行動障害の多くは、言葉で注意しても収まらないことが多く、むしろ興奮して助長することがあります。できるだけ静かな場所に移動したり、話題を変えたりすることが有効。また原因や状況を観察して、きっかけとなる相手や話題、環境などを探ります。

相手の話をよく聞けるようになると、状態や課題をわかりやすく整理して、家族や職員が介助しながら、「大声を出す理由」「大声を出すことの周囲の影響」などを認識することができれば、原因を避けたり、最小限にしたりすることができるようになります。

人により対応方法はさまざま。その行動はすぐに収まることはできないため、少しずつ症状が軽減していくようにしていく。本人が課題認識を持てれば、場面や状況・頻度などで減っている状況を共有して、目標を設定していく。現実逃避や防御のための行動の場合は、一時的に行動が激しくなったり、攻撃的な行動が起こる場合がある。その場合は、ご家庭や病院・支援施設などで可能な範囲で調整できることから始める。

【介護】廃用性浮腫について~むくむくな足を何とかしたい~

【介護】廃用性浮腫について~むくむくな足を何とかしたい~

 

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●下肢のむくみ=浮腫とは

組織間隙液(組織間質液)が異常に増加した状態で肉眼的でむくんだ状態

下肢の浮腫の原因は様々で、全身的な浮腫をきたす疾患や局所的な浮腫をきたす疾患にわかれる。

近年、急激な高齢化により、全身疾患や器質的原因を伴わない下肢浮腫によく遭遇し、下肢血管外科専門家の間で「廃用性浮腫」と呼ばれるようになった。

 

【廃用性浮腫の病態】

起立したままであれば、夕方になれば下肢がむくむ現象が見られる。この下肢のむくみを、起立性浮腫という。

慢性的なうっ血状態が続くはずだが、実際には下肢筋肉を収縮すること、静脈弁の働きで重力に逆らって静脈血を心臓に戻す働きでうっ血は避けられる。この下肢の血液の流れが「静脈還流」であり、静脈還流の駆動力となる下腿の筋肉の働きを「下腿筋ポンプ作用」と呼んでいる

高齢者はあまり歩行しないので、下腿の筋肉ポンプ作用が低下し、さらに皮膚緊張度も低下するため、容易に下肢浮腫を生じ、これを「廃用性浮腫」と 呼んでいる。

 

【診断】

活動性低下による廃用性浮腫は、筋肉と連動した静脈弁の機能不全が一因と考えられているが、単に静脈還流不全のみで発症するわけでもなく、いまだに体系的な研究が行われているわけではない。複合的な要因が絡んでいると思われ、他の原因(低栄養による浮腫、麻痺による浮腫)が混在していることも多い。

 

◎局所片側性に浮腫をきたす疾患

急性(72 時間以内)

高頻度:深部静脈血栓症

中頻度:腓腹筋障害、コンパートメント症候群、Baker 嚢腫破裂

慢性

高頻度:慢性静脈還流不全

中頻度:二次性リンパ浮腫、骨盤内腫瘍、骨盤内リンパ腫、RSD(反射性交感神経性ジストロフィー)

低頻度:May-Thurner 症候群、先天性静脈奇形、一次性リンパ浮腫

 

◎両側性に浮腫をきたす疾患

急性(72 時間以内)

中頻度:深部静脈血栓症、心不全急性増悪、腎不全急性増悪

慢性

高頻度:慢性静脈不全

中頻度:肺高血圧症、心不全、腎不全、肝不全、二次性リンパ浮腫、妊娠、肥満、骨盤内腫瘍、廃用性浮腫

低頻度:一次性リンパ浮腫、拘束性心臓外膜炎、心筋症、栄養障害、脚気

 

【治療】

廃用性浮腫の治療にgolden standardはなく、いくつかの治療法を組み合わせ、患者の苦痛の軽減をはかる

 

◎理学療法

筋肉に対して適切な理学療法を加えることは、一定の自覚症状改善効果がある可能性がある。定期的にリハビリ施設への通院が困難な場合、患者自身に積極的にリハビリを継続する意欲が低いなど、患者個人で対処困難なケースが多い。

廃用性浮腫と診断した症例の50%以上が運動能力低下や介助者がいないため治療を断念しているとの報告されている。寝たきりになってしまえば、下肢の廃用性浮腫は解消されるが、患者と家族にとっては問題の解決ではないので、廃用性浮腫の段階で対処できることが望ましい。

 

◎圧迫療法(弾性ストッキング)

弾性包帯や弾性ストッキング着用により浮腫は改善するが、廃用にいたった筋力が圧迫療法によって改善するわけではない。廃用性浮腫に併発し易い深部静脈血栓症予防の一定の効果は望めるが、廃用性浮腫の患者は強い圧迫療法ができない事も多く、中圧より圧の低いチューブ包帯から開始する事も多い

 

◎低栄養状態改善

廃用性浮腫は肥満患者にも見られるが、サルコペニアのような低栄養状態でも多くみられる。高齢者において低栄養は改善すべき重大な問題であるが、原因が多岐に渡る。高齢者の場合、GERD(食道胃逆流症や、蠕動低下などの機能的な消化管の問題から、義歯装着による咀嚼力低下、亀背など変形性脊椎症でより逆流性食道炎は起きやすく、体幹の姿勢保持ができないことも栄養障害の原因になる。歯科、消化器科から整形外科に渡る問題を抱えているケースが多い。

 

◎膝関節股関節治療

下肢筋力低下の原因が変形性膝関節症や、変形性股関節症の場合、高齢者でも手術により運動機能や疼痛が緩和できる可能性があれば、手術をすすめるべきである。近年の整形外科手術の全国統計では80歳以上の手術件数が増加しており、改善が見込まれる場合、麻酔が禁忌でなければ積極的に手術加療する事が望ましい。全身麻酔リスクが高ければ、鎮痛薬服用、装具着用となるが、人工関節置換術ほどの高劇的な効果は望めない。

 

【治療の現状】

廃用性浮腫の治療法は、下肢の運動と圧迫療法が主体となるが、外来で行う事は難しい。当院での症例を提示する。いずれもADLの低下したフレイルな高齢者である。圧迫用法と五苓散および運動療法を行っているが悪化はしないものの効果に乏しい。

効率的に行うには入院での複合的療法(CDT)が推奨されている。廃用性浮腫の複合的治療を積極的に行っている施設は少ない。

四肢リンパ浮腫治療に用いられている保存的治療法である複合的治療(用手的ドレナージ、圧迫療法、運動療法)。四肢リンパ浮腫では皮下に貯留しているリンパ液のアルブミン濃度が高いため、治療開始から効果を得ることが難しいケースも多いが廃用性浮腫は皮下に貯留したリンパ液のアルブミン濃度が低いため、圧迫療法で比較的容易に下肢の浮腫を軽減することが可能である。廃用性浮腫症例の多くが、日々の活動性の低下した独居高齢者、もしくは家人の協力の得られない方が多く、一旦脚の腫れが軽快して自宅に帰っても、元々の下肢を使わない日常生活に戻ると容易に脚が腫れ、外来受診時には、元の状況になっていることも多い。リンパ浮腫に対する複合的療法は保険収載されているが、廃用性浮腫に対する治療は、廃用症候群のリハビリ料などでしか算定できず、急性期病棟では受け入れが難しい。

【介護】個別機能関連のみ抜粋「令和3年度介護報酬改定に関するQ&A (Vol.3)(令和3年3月26日)」

令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(令和3年3月26日)個別機能関連のみ抜粋

 

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※あまりにも膨大であるため、個別機能訓練に関わるもの(リハビリテーション)についてのみを抜粋して載せました。しかし、個別機能関連だけでも1万文字を超えているため読むのが大変かと思います。重要だと思われるところにアンダーラインを引きました。皆さんのお役に立てればと思います。

 

「令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.3)(令和3年3月26日)」の送付について(介護保険最新情報vol.952 ⇩⇩⇩

「令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.3)(令和3年3月26日)」の送付について(介護保険最新情報vol.952)|公益社団法人 全国老人保健施設協会 (roken.or.jp)

 

 

Barthel Index の読み替えについて

科学的介護推進体制加算、ADL維持等加算(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)、自立支援促進加算、個別機能訓練加算(Ⅱ)、リハビリテーションマネジメント加算(A)ロ若しくは(B) ロ、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算又は理学療法若しくは作業療法 及び言語聴覚療法に係る加算において、Barthel Index(BI)のデータ提出に際して、 老人保健健康増進等事業において一定の読み替え精度について検証されているICFステージングから読み替えたものを提出してもよい

(答) BIの提出については、通常、BIを評価する場合に相当する読み替え精度が内容の妥当性を含め客観的に検証された指標について、測定者が、 - BIに係る研修を受け、 - BIへの読み替え規則を理解し、 - 読み替え精度等を踏まえ、必要に応じて、読み替えの際に、正確な BI を別途評価する等の対応を行い、提出することが必要である。

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)の人員配置要件

個別機能訓練加算(Ⅰ)イにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することとなっているが、具体的な配置時間の定めはあるのか

(答) 個別機能訓練加算(Ⅰ)イに係る機能訓練指導員については、具体的な配置時間の定めはないが、当該機能訓練指導員は個別機能訓練計画の策定に主体的に関与するとともに、 利用者に対し個別機能訓練を直接実施したり、実施後の効果等を評価したりする必要があることから、計画策定に要する時間、訓練時間、効果を評価する時間等を踏まえて配置すること。なお、当該機能訓練指導員は専従で配置することが必要であるが、常勤・非常勤の別は問わない

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)の人員配置要件

個別機能訓練加算(Ⅰ)ロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯を通じて1名以上配置することとなっているため、 合計で2名以上の理学療法士等を配置する必要があるということか。

(答) 貴見のとおり。

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロの人員配置要件①

個別機能訓練加算(Ⅰ)ロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯を通じて1名以上配置することとなっているが、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名しか確保できない日がある場合、当該日は個別機能訓練加算(Ⅰ)ロに代えて個別機能訓練加算(Ⅰ)イを算定してもよいか

(答) 差し支えない。ただし、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上 配置しているのみの場合と、これに加えて専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯を通じて1名以上配置している場合では、個別機能訓練の実施体制に差が生じるものであることから、営業日ごとの理学療法士等の配置体制について、利用者にあらかじめ説明しておく必要がある

 

個別機能訓練加(Ⅰ)イ及びロの人員配置要件②

個別機能訓練加算(Ⅰ)ロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯を通じて1名以上配置することとなっているが、個別機能訓練 加算(Ⅰ)ロは、この要件に基づき、合計で2名以上の理学療法士等を配置している時間帯 において個別機能訓練を実施した利用者に対してのみ算定することができるのか。

(答) 貴見のとおり。例えばサービス提供時間が9時から 17 時である通所介護等事業所において、 - 9時から 12 時専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名配置 - 9時から 17 時専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名配置した場合、9時から 12 時までに当該理学療法士等から個別機能訓練を受けた利用者に対してのみ、個別機能訓練加算(Ⅰ)ロを算定することができる。(12 時以降 17 時までに当 該理学療法士等から個別機能訓練を受けた利用者については、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ を算定することができる。)

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロ人員配置要件③

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロにおいては、個別機能訓練計画を作成するにあたり、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況の確認等を行うこととなっているが、利用者の居宅を訪問している時間については、人員配置基準上、確保すべき勤務 延時間数に含めることとしてもよいか。

(答)

機能訓練指導員については、個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの場合のみ、サービス提供時間帯を通じて専従での配置を求めているが、利用者の居宅を訪問している時間については、個別機能訓練の実施に支障がない範囲においては、配置されているものとみなして差し支えない。(なお、個別機能訓練加算(Ⅰ)イについては、配置時間の定めはない。)

活相談員については、個別機能訓練加算にかかるものか否かを問わず、「利用者宅を訪問し、在宅での生活の状況を確認した上で、利用者の家族も含めた相談・援助のための 時間」は確保すべき勤務延時間数に含めることができることとなっている。

介護職員については、利用者の居宅を訪問している時間については、確保すべき勤務延時間数に含めることができず

看護職員については、利用者の居宅を訪問する看護職員とは別に看護職員が確保されていない場合においては、利用者の居宅を訪問する看護職員は、利用者の居宅を訪問している時間帯を通じて同加算を算定する事業所と密接かつ適切な連携を図る必要がある

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロの人員配置要件④

個別機能訓練加算(Ⅰ)イにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することとなっている。また個別機能訓練加算(Ⅰ)ロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯を通じて1名以上配置することとなっているが、これらの理学療法士等は病院、診療所、 訪問看護ステーション等との連携により確保することとしてもよいか

(答) 個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロについては、いずれの場合も、当該加算を算定する事業所に理学療法士等を配置する必要があることから、事業所以外の機関との連携により確保することは認められない

 

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロと第一号通所事業の運動器機能向上加算との関係

第一号通所事業と一体的に運営される通所介護において、個別機能訓練加算(Ⅰ) イ又はロを算定するために配置された機能訓練指導員が、第一号通所事業の運動器機能向上加算を算定するために配置された機能訓練指導員を兼務できるのか。

(答) 通所介護の個別機能訓練の提供及び第一号通所事業の運動器機能向上サービスの提供、 それぞれに支障のない範囲で兼務することが可能である

 

機能訓練指導員が専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を配置する必要があるが、通所介護事業所(地域密着型通所介護事業 所)において配置が義務づけられている機能訓練指導員に加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を配置する必要があるのか

(答)

・ 機能訓練指導員の配置基準は、指定通所介護事業所(指定地域密着型通所介護事業所) ごとに1以上とされている。この基準により配置された機能訓練指導員が「専ら機能訓練 指導員の職務に従事する理学療法士等」である場合は、個別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの算定要件の一つである「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を1名以上配置」を満たすものとして差し支えない。

・ また、この基準により配置された機能訓練指導員が「専ら機能訓練指導員の職務に従事 する理学療法士等」であって「サービス提供時間帯を通じて」配置されている場合にあっては個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの算定要件である「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等をサービス提供時間帯通じて1名以上配置」を満たすものとして差し支えない。

このため、具体的には以下①②のとおりとなる。

機能訓練指導員の配置基準により配置された機能訓練指導員が、「専ら機能訓練指導 員の職務に従事する理学療法士等」である場合 - 個別機能訓練加算(Ⅰ)イを取得する場合は、機能訓練指導員の配置基準により配 置された機能訓練指導員が「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」で あることから、これに加えて「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」 を配置することなく、同加算の人員配置に係る要件を満たすことが可能である。 - 個別機能訓練加算(Ⅰ)ロを取得する場合は、機能訓練指導員の配置基準により配置された機能訓練指導員が「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」で あることから、これに加えて「サービス提供時間帯を通じて専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」を配置すれば、同加算の人員配置に係る要件を満たすことが可能である。

機能訓練指導員の配置基準により配置された機能訓練指導員が、「専ら機能訓練指導 員の職務に従事する理学療法士等」であって、サービス提供時間帯を通じて配置される 場合 - 個別機能訓練加算(Ⅰ)イを取得する場合は、機能訓練指導員の配置基準により配 置された機能訓練指導員が「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」で35 あることから、これに加えて「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」 を配置することなく、同加算の人員配置に係る要件を満たすことが可能である。 - 個別機能訓練加算(Ⅰ)ロを取得する場合は機能訓練指導員の配置基準により配置された機能訓練指導員が、「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」 であって、サービス提供時間帯を通じて配置されていることから、これに加えて「専 ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」を配置すれば、同加算の人員配置 に係る要件を満たすことが可能である

 

看護職員が専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を配置する必要があるが、通所介護(地域密着型通所介護)事業所に配置が義務づけられている看護職員がこれを兼ねることは可能

(答)

① 指定通所介護事業所及び指定地域密着型通所介護事業所(定員が 11 名以上である事 業所に限る)における取扱い この場合、看護職員の配置基準は、指定通所介護(指定地域密着型通所介護)の単位 ごとに、専ら当該指定通所介護(地域密着型通所介護)の提供に当たる看護職員が1以 上確保されるために必要と認められる数を置くべきと定められており、配置時間に関 する規定はないことから、看護職員としての業務に従事していない時間帯において、個 別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの算定要件の一つである 「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務することは差し支えない

② 指定地域密着型通所介護事業所(定員が 10 名以下である事業所に限る)における取扱 い この場合、看護職員の配置基準は介護職員と一体のものとして定められており、指定 地域密着型通所介護の単位ごとに、指定地域密着型通所介護を提供している時間帯に、 専ら指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員又は介護職員が勤務している時間数の合計数を提供単位時間数で除して得た数が1以上確保されるために必要と認め られる数を置くべきとされている。この配置基準を看護職員により満たしている事業所にあっても、看護職員としての業務に従事していない時間帯において、個別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの算定要件の一つである「専ら機能 訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務することは差し支えない。(「専 ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務している時間数は、専ら 指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員としての勤務時間数に含めない。) なお、

①②いずれの場合においても、都道府県・市町村においては、看護職員としての業務と専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等としての業務のいずれも行う職員が、本来の業務である利用者の健康管理や観察を行いつつ、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ 又はロの要件を満たすような業務をなし得るのかについて、加算算定事業所ごとにその実態を十分に確認することが必要である。

 

看護職員かつ機能訓練指導員である者が、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事す る理学療法士等を配置する必要があるが、通所介護(地域密着型通所介護)事業所に配 置が義務づけられている看護職員かつ機能訓練指導員である者がこれを兼ねることは 可能か。

(答) (看護職員と機能訓練指導員の兼務)、問 55(機能訓練指導員が専ら機能訓練指導 員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算 定)、問 56(看護職員が専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場 合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定)によれば、以下のとおりの解釈となる。

① 指定通所介護事業所及び指定地域密着型通所介護事業所(定員が 11 名以上である事 業所に限る)における取扱い 看護職員としての業務に従事していない時間帯において、配置が義務づけられている機能訓練指導員かつ個別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算(Ⅰ)ロ の算定要件の一つである「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務することは差し支えない。

② 指定地域密着型通所介護事業所(定員が 10 名以下である事業所に限る)における取扱 い 看護職員又は介護職員に係る配置基準を、看護職員により満たしている事業所にあ っては、看護職員としての業務に従事していない時間帯において、配置が義務づけられ ている機能訓練指導員かつ個別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算 (Ⅰ)ロの算定要件の一つである「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」 として勤務することは差し支えない。(配置が義務づけられている機能訓練指導員かつ 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等として勤務している時間数は、専 ら指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員としての勤務時間数に含めない。

 

管理者が専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼務した場合の個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事す る理学療法士等を配置する必要があるが、指定通所介護(指定地域密着型通所介護)事業所に配置が義務づけられている管理者がこれを兼ねることは可能か

(答)

管理者の配置基準は、定通所介護等事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置くこと(ただし、指定通所介護等事業所の管理上支障がない場合は、当該指定通所 介護等事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従 事することができる。)とされている。

・ 一方で、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおける人員配置基準は、専ら機能訓練指導員 の職務に従事する理学療法士等を配置することを求めるものであることから、指定通所 介護等事業所に配置が義務づけられている管理者が、管理者としての職務に加えて、機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を兼ねることにより、同基準を満たすことはできないものである。

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロと中重度者ケア体制加算を併算定する場合の取扱い

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロにおいては、専ら機能訓練指導員の職務に従事す る理学療法士等を配置する必要があるが、中重度者ケア体制加算を算定する場合に配置が必要となる看護職員がこれを兼ねることは可能か

(答) 中重度者ケア体制加算を算定するにあたっての人員配置に係る要件は、 a:通所介護等事業所に配置が必要とされる看護職員又は看護職員の数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で2以上確保していること。 b:指定通所介護等を行う時間帯を通じて、専ら当該通所介護等の提供に当たる看護職員を1名以上配置していること。 としており、これに照らせば、aにより配置された看護職員にあっては、中重度者ケア体 制加算の算定に係る看護職員としての業務に従事していない時間帯において、個別機能 訓練加算(Ⅰ)イの算定要件や個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの算定要件の一つである「専ら機 能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務することは差し支えないbにより配置された看護職員は、「指定通所介護等を行う時間帯を通じて、専ら通所介護等の 提供に当たる看護職員」である必要があることから、同一営業日において「専ら機能訓練 指導員の職務に従事する理学療法士等」として勤務することはできない

 

宿泊サービスを長期に利用している者に係る個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロの算定

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロについては、個別機能訓練計画を作成するにあた り、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況の確認等を行うこととなってい るが、通所介護等事業所において、長期にわたり、いわゆる「宿泊サービス」を利用している利用者に関しては、どのように対応すればよいか

(答) 個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロは、利用者ごとに心身の状態や居宅の環境をふまえた 個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき機能訓練を行うことで、利用者の生活機能 の維持・向上を図り、住み慣れた地域で居宅において可能な限り自立して暮らし続けるこ とを目指すために設けているものである。このため、いわゆる「宿泊サービス」を長期にわたって利用しており、居宅で生活していない利用者に対して、同加算を算定することは 基本的には想定されないが、例えば、今後宿泊サービスの利用を終了し居宅での生活を再開する予定である利用者について、利用者とともに居宅を訪問し、居宅での生活にあたっ ての意向等を確認した上で、居宅での生活再開に向けた個別機能訓練を実施する等の場合にあっては、同加算の算定も想定されうるものである。

 

曜日により個別機能訓練加算(Ⅰ)イとロの算定が異なる場合

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロについては、例えば特定の曜日だけ当該加算の人 員配置要件を満たしている場合においては、その曜日において理学療法士等から直接訓練の提供を受けた利用者のみが当該加算の算定対象となることとしているが、曜日によって個別機能訓練加算(Ⅰ)イとロのいずれを算定するかが異なる事業所にあっては、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要 する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関 する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防 支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の 額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定 に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意 点について」(平成 12 年3月8日老企第 41 号)に定める「介護給付費算定に係る体制 等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)」等はどのように記載させればよいか

(答) 曜日によって個別機能訓練加算(Ⅰ)イとロのいずれを算定するかが異なる事業所にあっては、「加算Ⅰロ」と記載させることとする。(「加算Ⅰロ」と記載した場合であっても、 個別機能訓練加算(Ⅰ)イの算定に必要な人員配置要件のみを満たしている曜日において は、個別機能訓練加算(Ⅰ)イを算定することは可能である。)

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロを算定するにあたっての個別機能訓練計画の作成

令和3年3月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算 (Ⅱ)を算定している利用者についても、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロを算定するに あたり、再度、利用者の居宅での生活状況の確認等を行い、多職種協働で個別機能訓練計画を作成する必要があるのか

(答) 令和3年3月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)と 個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロでは、加算創設の目的が異なることから、令和3年3月サ ービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)を算定していた利用者については、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロが目的とする「生活機能の維持・向上を図り、住み慣れた地域で居宅において可能な限り自立して暮らし続けること」を達成するため、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的 な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和3年3月16日老認発0316 第3号・老老発 0316 第2号厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健 課長連名通知)を参照し、個別機能訓練計画の見直しを行う必要がある。なお、見直しにあたっては、令和3年3月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練 加算(Ⅱ)算定時のモニタリング等により、直近の利用者の居宅での生活状況が把握できている場合は、必ずしも利用者の居宅を訪問する必要はない

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロの訓練項目①

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロにおいては、個別機能訓練の実施にあたり、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の訓練項目を準備し、その項目の選択に当たっては、利用者の生活意欲が増進されるよう利用者を援助することとなっているが、どのくらいの種類の訓練項目を準備しておくことが必要なのか

(答) 複数の種類の訓練項目を設けることの目的は、機能訓練指導員その他の職員から助言 等を受けながら、利用者が主体的に訓練項目を選択することによって、生活意欲が増進され、機能訓練の効果が増大することである。よって、仮に訓練項目の種類が少なくても、 目的に沿った効果が期待できるときは、同加算の算定要件を満たすものである。

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロの訓練項目②

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロにおいては、個別機能訓練の実施にあたり、利用 者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の訓練項目を準備し、その項目の選択に 当たっては、利用者の生活意欲が増進されるよう利用者を援助することとなっている が、類似する訓練項目を準備した場合でも、複数の種類の訓練項目と認められるのか

(答) 類似する訓練項目であっても、利用者によって、当該訓練項目を実施することで達成すべき目標が異なる場合もあることから、利用者が主体的に訓練項目を選択することによ って、生活意欲が増進され、機能訓練の効果が増大することが見込まれる限り、準備された訓練項目が類似していることをもって、同加算の算定要件を満たさないものとはならない。こうした場合、当該事業所の機能訓練に対する取組み及びサービス提供の実態等を 総合的に勘案して判断されるものである。

 

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロの訓練時間

個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及びロに係る個別機能訓練時間については、個別機能訓 練計画に定めた訓練項目の実施に必要な1回あたりの訓練時間を考慮し適切に設定す ることとなっているが、具体的な目安はあるのか

(答) 1回あたりの訓練時間は、利用者のニーズや心身の状態等を踏まえて設定された個別機能訓練計画の目標等を勘案し、必要な時間数を確保するものである。例えば「自宅でご 飯を食べたい」という目標を設定した場合の訓練内容は、配膳等の準備、箸(スプーン、 フォーク)使い、下膳等の後始末等の食事に関する一連の行為の全部又は一部を実践的か つ反復的に行う訓練が想定される。これらの訓練内容を踏まえて利用日当日の訓練時間を適正に設定するものであり、訓練の目的・趣旨を損なうような著しく短時間の訓練は好ましくないなお、訓練時間については、利用者の状態の変化や目標の達成度等を踏まえ、 必要に応じて適宜見直し・変更されるべきものである。

【リハビリ・介護】興味関心チェックリスト~困った時はこれを使え!?~

興味関心チェックリスト~困った時はこれを使え!?~

 

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興味関心チェックリストを使ったことはありますか?

まずその存在さえ知らなかった人も居れば、知ってたけど使う時間がないなどの意見が多いかと思います。

このチェックリストは上手く利用りようすると利用者さんや患者さんの思いを引き出すきっかけになることがあります。

ぜひ用紙だけでも見てもらえるとうれしいです。

 

 

 

 

興味関心チェックシートの用紙⇩

https://www4.city.kanazawa.lg.jp/data/open/cnt/3/23792/6/07.pdf?20190617105520

 

●興味関心チェックリストの項目

このシートを活用することで、漠然とした本人が望む作業について的を絞ることができることがあります。
ADLやIADLについて基本項目として聞き取ることができます。

本人が好きな趣味・役割、やりたいことや思っていることなど「興味・関心チェックリスト」の記載のある各項目について聞き取り・チェックをしていきます。。

<3つのチェック項目>
「している」:リストを示しながら「これらの作業について、現在しているもの。
「してみたい」:過去にしていたがしてみたい・してみたいができないと思ってしていないもの。
「興味がある」:する・しないに関わらず興味があるもの。

チェックがあった項目について、いつ・どこで・誰と・どんなふうに・どの程度 「しているのか」「してみたい」のかを確認する。興味があると回答のあった項目については、どのように興味があるのか、どのような条件であれば実施するのか確認する。

回答のあった項目をもとに、作業聞き取りシートの目標を本人とともに決定し、実行度、満足度、達成の可能性の有無を記入する。

興味関心チェックリストは、「したいことがない」とか具体的な作業が思い浮かばず「今のままでいい」と言われる方に対し、具体的な作業リストを提示することで、やりたいことをイメージしやすくなります。1つ1つ具体的な生活行為を確認していくことでやりたいことの発見の手助けになると思います。

 

●興味関心チェックリストの使い方

チェックしている項目に着目する

チェックしている一つ一つの項目にその方の生活や趣味嗜好、思いなどを見出すことができます。その中で、チェックリストにない項目や、その生い立ち、ニーズをなど普段では聞けないことを聞くこともできるかもしれません。ただ淡々とチェックするのではなくその人を知るために使用することを目的にしましょう。

実践してみる

チェックしただけでは具体的に目標が出てこない、特に今はやることはないなどと言われる方も多いと思います。その時にご本人、家族の許可が得られれば、実際にやってもらうと良いと思います。食わず嫌いと一緒で実際やってみたらハマったとか、その項目をやらないままでは何も分かりません。実際に行うことで、その動作行うにはどんな身体機能が必要なのか?、何ができれば実践に繋がるか? など、具体的な目標に繋がるかもしれません。

 

●目標を見つける

目標が見つからない・どうやって目標を見つけて良いかわからないなどの理由には、ご本人の心身機能や環境、経験などが足りないなどの要因があります。意欲や意思が低下している場合は、1つ1つの項目を丁寧に確認していく必要があると思います。その中で、行為や課題を決め進めていくのか、新しい物事を始めるかなどを決める1つのヒントになると思います。

まずは、試めす、そしてそれを観察・評価し様々な経験をしていくことが大事になります。なかなか時間が無いなどの問題点はあるかもしれませんが、時間のかからないものから試すなど少しでも経験してもらうことが良いと思います。

 

資料

https://www4.city.kanazawa.lg.jp/data/open/cnt/3/23792/6/07.pdf?20190617105520

広島県作業療法士会−生活行為向上マネジメント−